Immer öfter liest man in Tauchzeitschriften: "Kindertauchen: dafür oder dagegen?". Es scheint, als befinde sich diese Sportart auch bei Jugendlichen unter 14 Jahren auf einem unaufhaltsamen Vormarsch.
Taucheltern wollen Tauchkinder. Freude kommt auf, wenn das dritte Wort im Sprachschatz des Nachwuchs' nach "Mama" und "Papa" das Wort "Taucher" ist. Bald gibt es Taucherbrille und Entenfüße für die Badewanne und die Eltern fragen ungeduldig: wann ist es denn nun so weit, wann kann das Kind endlich mit zum Tauchen?
Jugendliche unter 14 Jahren sind sowohl körperlich als auch geistig noch nicht vollständig ausgereift. Gefahren werden aufgrund mangelnder Erfahrung oft nicht rechtzeitig erkannt, für Problemstellungen stehen weniger Lösungsmöglichkeiten zur Verfügung. Ab wann also können Kinder mit dem Gerätetauchen beginnen?
Die Tauchmedizin tut sich schwer: Leider tut sich die Tauchmedizin mit einer verbindlichen Antwort auf diese Frage schwer, denn es gibt kaum Daten zum Kindertauchen. Sicher ist, daß eine starre und verbindliche Altersgrenze nicht festgelegt werden kann. Im Gegenteil: mehr noch als beim erwachsenen Taucher spielen individuelle Unterschiede bei der Beurteilung auf Tauchtauglichkeit eine große Rolle. Und selbst wenn die Tauchtauglichkeit grundsätzlich gegeben ist, ist Tauchen mit Kindern immer anders als "normales Tauchen", es gibt hier einige Dinge zu beachten.
Tauchtauglichkeit
Bei der Tauchtauglichkeitsuntersuchung ist leider zunächst festzuhalten, daß es für Kinder keinerlei genormte Richtlinien und Empfehlungen gibt. Meistens wird lediglich darauf hingewiesen, daß das Kind tauchtauglich sein soll, ohne nähere Angaben zu den Anforderungen. Also einfach die Untersuchung nach bewährtem Schema? Die wird den besonderen Anforderungen beim Kind nicht gerecht: z.B. kann die Durchführung eines Belastungs-EKG's schon daran scheitern, daß das Kind selbst bei niedrigster Einstellung nicht an die Pedale kommt. Gefordert ist daher die Untersuchung durch einen in der Tauchmedizin sehr erfahrenen Arzt, möglichst in Kooperation mit dem Kinderarzt, Hals- Nasen-Ohrenarzt und auch in Absprache mit dem Tauchausbilder.
Besonders zu beachten
Bei der Tauchtauglichkeitsuntersuchung sind besonders die körperliche Reife und die motorischen Fähigkeiten zu beachten. Das heißt, das Kind muss sicher über und unter der Wasseroberfläche schwimmen können und sich im und unter Wasser wohl fühlen. Hat es z.B. bereits beim Tauchen im Schwimmbad ohne Hilfsmittel Schwierigkeiten die Augen unter Wasser zu öffnen, so ist es mit Sicherheit für das Gerätetauchen zu früh. Zum anderen verdient die psychische Entwicklung des Kindes ein Höchstmaß an Beachtung. Das Kind muss dabei in der Lage sein, sich über längere Zeit zu konzentrieren. Auch muss es den Stoff der Tauchtheorie (kindgerecht dargeboten!) begreifen können. Und schließlich muss es den Anweisungen des Ausbilders gewissenhaft und zuverlässig folgen.
Kopf- und Halsbereich
Das Immunsystem des Kindes befindet sich noch in der Lernphase. Häufige Erkältungskrankheiten sind die Folge. Im sogenannten "lymphatischen Gewebe" findet der Abwehrkampf statt. Dazu gehören auch die "Mandeln". Die "Rachenmandeln", umgangssprachlich auch "Polypen" genannt sind durch die häufigen Erkältungskrankheiten oft geschwollen. Die Polypen befinden sich im Übergangsbereich von Nasenhöhle zum Rachen, und zwar in unmittelbarer Nähe zu den Einmündungen der Verbindungsgänge zum Mittelohr (Eustachische Röhre/Tuba Eustachii). Die Schwellung dieser Strukturen führt daher zu Belüftungsstörungen im Bereich der Mittelohren, was auch bei sonst gesunden Kindern oft beobachtet wird. Diese Belüftungsstörungen behindern natürlich auch den Druckausgleich, so daß Barotraumen des Mittelohres bei Kindern wahrscheinlicher sind.
Die Eustachischen Röhren
Dazu kommt, daß die Eustachischen Röhren im Kindesalter etwas anders verläuft als beim Erwachsenen. Dieser Verbindungsgang erreicht erst im Laufe des Wachstums und der Entwicklung seine endgültige Lage. Während bei Erwachsenen die Ohrtrompete in einem schrägen, fast vertikalem Winkel vom Nasen-Rachenraum zum Mittelohr zieht, liegt sie bei kleinen Kindern fast waagerecht. Dadurch sind aber jene Muskeln, die normalerweise für die Öffnung der Tube zuständig sind, nahezu wirkungslos. Dazu kommt, daß diese Muskeln bei kleinen Kindern noch schwach ausgebildet sind und sich erst mit der Zeit entwickeln. Entsprechend beobachtet man bei gut 60% aller gesunden Kinder eine eingeschränkte Tubenfunktion. Wird also bei Kindern eine Tauchausbildung (und sei es auch nur im Hallenbad) angestrebt, so muss sichergestellt sein, daß der Druckausgleich problemlos funktioniert. Bei der kleinsten Auffälligkeit ist ein Besuch beim HNO-Facharzt unumgänglich.
Atemwege und Lunge
Bei der Geburt ist die Lunge selbstverständlich schon funktionstüchtig, unterscheidet sich jedoch erheblich von der des Erwachsenen. Die Lunge des Säuglings ist z.B. relativ unelastisch. Auch sind noch vergleichsweise wenig Lungenbläschen (=Alveolen) angelegt. In den ersten 6 bis 7 Lebensjahren werden beständig neue Alveolen angelegt, so daß sich deren Zahl und damit auch das Lungenvolumen in dieser Zeit verdreizehnfacht. Nach dem 7. Lebensjahr verlangsamt sich dieser Prozess und nimmt bis zum Erwachsenenalter nur noch um Faktor 3 zu. Bedingt durch die geringere Zahl an Alveolen ist eine höhere Atemfrequenz nötig, um eine adäquate Ventilation sicher zu stellen, so daß die Atemarbeit beim Kind deutlich höher ist, als beim Erwachsenen.
Durchmesser der Atemwege bei Kindern
Ein weiteres Problem ist der kleine Durchmesser der Atemwege bei Kindern. In Relation zum Körpergewicht ist der Unterschied im Vergleich zum Erwachsenen nicht so groß, absolut gesehen sind die Atemwege jedoch eng. Das allein trägt dazu bei, die Atemarbeit weiter zu erhöhen. Die bereits angesprochenen gehäuften Infekte betreffen auch die oberen Atemwege, was mit vermehrter Sekretproduktion einhergehen kann. Es ist leicht einsehbar, daß schon geringe Sekretmengen ausreichen, ein kleines, dünnes Rohr komplett oder partiell zu verlegen, während die gleiche Menge Sekret bei einem dickeren Rohr noch folgenlos bleibt.
Air-trappings
Dieser Umstand verdient große Beachtung, denn dadurch ist die Gefahr des "Air-trappings" erhöht. Air-trapping bedeutet "gefangene Luft", also Luft, die aus Teilen der Lunge nicht oder nur schlecht abströmen kann. Sekret kann die Atemwege so eng machen, daß es zum "Air-trapping" kommt. Bei nicht wenigen Kindern kommt es zu allergischen Episoden, bei denen auch die Atemwege betroffen sein können. Diese reagieren dann auf Reizung (z.B. kalte Luft) mit einer Engstellung. Allergien müssen daher genau untersucht werden, vor allem ob auch die Atemwege beteiligt sind. Es darf keinerlei Beeinträchtigung der Lungenfunktion vorliegen.
Die kindliche Lunge
Doch damit nicht genug: Bei der kindlichen Lunge haben die kleinsten Atemwege (=Bronchiolen) die Neigung, sich am Ende der Ausatmung zu verschließen (der Unterduck im Brustkorb während der Einatmung weitet die Bronchiolen, der Überdruck während der Ausatmung engt sie ein). Prinzipiell ist das bei maximaler Ausatmung auch beim Erwachsenen der Fall, die Luftmenge in der Lunge, bei der dieser Effekt auftritt, ist aber in der kindlichen Lunge relativ größer, das Kind hat ein höheres "Closing volume", Auch dieser Effekt kann zum Air-trapping führen, so daß insgesamt die Gefahr der Lungenüberblähung beim gesunden Kind größer ist, als beim gesunden Erwachsenen. Schließlich reagiert das kindliche Bronchialsystem auf ventilatorische Wärmeverluste sehr viel empfindlicher und sehr viel früher als beim Erwachsenen mit einer Bronchokonstriktion, also einer bronchialen Engstellung, ähnlich wie beim Asthmaanfall.
Angepasstes Tauchverhalten
All dem muss durch angepasstes Tauchverhalten Rechnung getragen werden. So ist darauf zu achten, daß durch den Lungenautomaten die Atemarbeit nicht noch weiter erhöht wird. Ferner erhöht sich die Atemarbeit mit der Tauchtiefe durch die Dichtezunahme der Atemgase. Schon aus diesem Grund sollten beim Tauchen mit Kindern Tauchtiefen jenseits der 10 bis 12 Meter Marke tabu sein. Und schließlich ist besonders langsam aufzutauchen, um dem Gas in der Lunge die Möglichkeit zu geben, adäquat zu entweichen. Es muss aber gesagt werden, daß ein gewisses Restrisiko verbleibt.
Herz-Kreislaufsystem
Hier ist vor allem der Umstand erwähnenswert, daß bei Kindern in einem noch höheren Prozentsatz mit einem funktionell offenen Foramen ovale (PFO) gerechnet werden muss, als bei Erwachsenen. Während beim Erwachsenen zur Zeit eine Auftretenswahrscheinlichkeit von 30 bis 35% angenommen wird, also bei jedem dritten ein solches funktionell offenes Foramen ovale nachgewiesen werden kann, beträgt der Anteil bei Kinder bis zu 40%. Solche nur funktionell offenen Foramen ovale sind in der Tauchmedizin deshalb von Interesse, weil sie dazu führen können, daß Gasbläschen, die auch fast bei jedem normalen Tauchgang auftreten, auf die arterielle Seite übertreten und hier einen sehr viel größeren Schaden verursachen können, als das (wenn überhaupt) auf der venösen Seite der Fall ist. Es gibt genügend Hinweise, daß der Übertritt von Mikrobläschen strukturelle Veränderungen am Gehirn des Erwachsen auslösen kann. Die Gefahr für das kindliche, noch nicht ganz ausgereifte Gehirn ist nicht abzuschätzen. Auch aus diesem Grund empfiehlt sich daher die strenge Limitierung der maximalen Tauchtiefe bei Kindern. Und eine permanente Öffnung auf der Ebene der Herzvorhöfe muss natürlich ausgeschlossen sein.
Skelettsystem
Bei Kindern und Jugendlichen in der frühen Pubertät ist das Größenwachstum noch nicht abgeschlossen. Das bedeutet, daß die sogenannten Wachstumsfugen der Knochen noch nicht geschlossenen sind. Vor allem die langen Röhrenknochen der unteren und oberen Extremität weisen jeweils an ihren Enden sehr empfindliche, stoffwechselaktive Zonen auf, in denen das Längenwachstum stattfindet. Die bei tieferen Tauchgängen fast regelhaft auftretenden Mikrobläschen können in diesen Bereichen theoretisch zu bleibenden Störungen führen, was zu Wachstumsverzögerungen oder einem vorzeitigen Ende des Längenwachstums des betroffenen Knochens führen kann. Obwohl dies bei den noch sehr geringen Erfahrungen mit tauchenden Kindern zunächst nur eine theoretische Gefahr darstellt und nicht mit letzter Sicherheit nachgewiesen ist, gilt die dringende Empfehlung, mit Kindern keine dekompressionspflichtige Tauchgänge durchzuführen. Doch weil bekannt ist, daß fast bei jedem Tauchgang im 20-Meterbereich (auch solchen, die sicher in der Nullzeit liegen) Mikrobläschen im Blut nachweisbar sind, sollte mit Kindern eine Tauchtiefe von 10 bis maximal 12 m nicht überschritten werden.
Die Wirbelsäule
Eine weitere Besonderheit bei Kindern ist die noch nicht ausreichende muskuläre Verspannung der Wirbelsäule. Bei Kindern und Jugendlichen kommt es immer wieder durch Wachstumsschübe zu muskulären Dysbalancen im Bereich der Rumpfmuskulatur. Eine zu große Belastung in diesem Bereich kann daher zu Schäden an der Wirbelsäule führen. Eine solche Belastung stellt z.B. ein nicht angepaßtes, zu großes und zu schweres Tauchgerät dar. Daher die Empfehlung: kleiner Taucher - kleines Tauchgerät. Ein weitere Faktor ist ein schwerer Bleigürtel, der beim Tauchen ins Hohlkreuz zwingt. Hier muss kritisch geprüft werden, wieviel Blei tatsächlich gebraucht wird. Doch nicht nur die Reduktion des Bleis ist sinnvoll, sondern auch die gleichmäßige Verteilung. Eine starke Belastung des unteren Rückens ist dabei zu vermeiden.
Temperaturregulation
Kinder und Jugendliche haben im Hinblick auf die Wärmeabgabe ein ungünstiges Verhältnis von Körperoberfläche zu Körpervolumen. Um diesen Effekt richtig zu verstehen, ist ein Ausflug in die Physik vonnöten: Die Wärmeabgabe erfolgt im wesentlichen durch die Körperoberfläche, die Wärmeproduktion und der Wärmeerhalt aber im Körpervolumen. Ist die Oberfläche im Verhältnis zum Körpervolumen groß, wird mehr Wärme abgegeben, als konserviert wird. Nun hat ein Erwachsener zwar absolut gesehen eine größere Körperoberfläche als ein Kind, aber auch ein sehr viel größeres Körpervolumen. Und hier gilt die Regel, daß die Oberfläche im Quadrat wächst (m2), das Volumen aber in der dritten Potenz (m3). Daher sind die absoluten Werte beim Erwachsenen zwar größer, das Verhältnis von Oberfläche zu Volumen aber relativ kleiner. Oder anders ausgedrückt: Kinder haben eine im Verhältnis zur Körpermasse fast 1,5- fach größere Körperoberfläche als Erwachsene. Zudem haben Kinder in der Regel eine dünnere Fettschicht unter der Haut, und somit eine schlechtere natürliche Isolation. Die Folge ist, daß Kinder relativ mehr Energie für den Wärmeerhalt brauchen und sehr viel schneller auskühlen als Erwachsene. Und das wirkt sich nicht nur negativ auf die Motivation des kleinen Tauchanfängers aus, sondern birgt echte Sicherheitsrisiken, denn motorische und psychische Fähigkeiten lassen beim frierenden Kind nach, die Konzentrationsfähigkeit ist herabgesetzt. Ein gut passender Tauchanzug und vergleichsweise kurze Tauchgänge von maximal ca. 30 Minuten Dauer sind daher zwingend erforderlich.
Stickstoff-Kinetik
Über die Aufnahme und Abgabe des beim Tauchen vermehrt aufgenommenen Stickstoffs im kindlichen Körper ist wenig bekannt. Im ersten Augenschein ist hier ein spezifisches Problem unwahrscheinlich, denn bei Kindern sind die Gewebe gut durchblutet und der Anteil Körperfett vergleichsweise niedrig. Aus dekompressionsphysiologischer Sicht bestehen also vergleichsweise günstige Bedingungen. Dem ist jedoch gegenüber zu stellen, daß Kinder, wie erwähnt, relativ rasch auskühlen, was zu einer sehr ausgeprägten Engstellung der Gefäße in der Peripherie führt. Bei entsprechender Stickstoffbeladung der betroffenen Gewebsareale ist eine kritische Übersättigung nicht auszuschließen. Durch das bereits erwähnte Phänomen des Kollaps der kleinen Atemwege am Ende einer normalen Ausatmung bilden sich bei Kindern atelektatische Lungenbezirke aus, Regionen also, in denen der Gasaustausch behindert ist. In der Folge kommt es zu rechts-links Shunts, bei denen venöses Blut auf die arterielle Seite übertritt. Unter normalen Verhältnissen und beim gesunden Kind ist dieser Vorgang physiologisch kein besonderes Risiko, beim Tauchen wird durch solche rechts-links Shunts der aus den Geweben freigesetzte und zur Lunge transportierte Stickstoff aber verzögert abgeatmet. Schließlich wird für Kinder beschrieben, daß es beim Einstrom des venösen Blutes aus den Hohlvenen ins Herz regelhaft zu turbulenten Strömungsverhältnissen kommt, was einer Blasenbildung bei entsprechender Stickstoffbeladung förderlich wäre. Insgesamt unterstreichen diese theoretischen Überlegungen die Forderung, streng darauf zu achten, daß Kinder in flachen Bereichen tauchen und keinesfalls in die Dekopflicht kommen.
Sonstiges
Zu bedenken ist eine mögliche Überlastung der Fußgelenke durch das Schwimmen mit Flossen. Allerdings ist im Bereich des normalen Gerätetauchens und des üblichen Hallenbadtrainings mit einer Überbelastung nicht zu rechnen. Dennoch sollten Flossen für Kinder ein eher weiches Blatt haben. Ebenso kommt es bei normalem Tauchen zu keiner körperlichen Überforderung von Kindern, wenn diese sowohl grundsätzlich sportgesund, als auch tauchtauglich sind. Es sollten jedoch erlebnisorientierte, kurze Tauchgänge im flachen Bereich durchgeführt werden. Keinesfalls für Kinder geeignet sind Tauchgänge mit besonderen Erschwernissen, wie Strömungs-, Höhlen-, Nacht- und Wracktauchgänge. Solche Tauchgänge sollten daher beim Tauchen mit Kindern unbedingt unterbleiben.
Zusammenfassung
Kinder sind keine kleinen Erwachsenen. Eltern dürfen auf keinen Fall ihr Kind, wenn es denn ausgebildet ist, als ganz normale Tauch-Buddies betrachten und "Erwachsenen"-Tauchgänge durchführen. Im Gegenteil, ein kindgerechtes und entsprechend angepasstes Tauchverhalten ist dringend zu fordern. Dazu zählt, die Tauchtiefe und auch die Tauchzeit streng zu limitieren. Die Ausrüstung muss kindgerecht sein und gut passen, ebenso wie die Stimmung des Kindes. Hat ein Kind keine Lust, sollte es nie zum Tauchen gezwungen werden. Aus Gründen der bestmöglichen Betreuung sollte ein Ausbilder oder Erwachsener mit nie mehr als einem Kind ins Freiwasser gehen.
Der vorstehende Beitrag wurde uns freundlicherweise von Herrn Prof. Dr. med. Claus-Martin Muth und Frau Dr. med. Anette Meiden zur Verfügung gestellt, hierfür herzlichen Dank!
Prof. Dr. med. Claus-Martin Muth ist Facharzt für Anästhesiologie, Notfallmedizin, Spezialist für Schmerztherapie und Sportmedizin sowie Tauch- und Überdruckmedizin (GTÜM). Dr. Muth ist staatlich anerkannter Tauchlehrer, CMAS / VIT Tauchlehrer*** DLRG Tauchlehrer und ANDI Nitrox Instructor. Dr. Muth ist tätig an der Universitätsklinik für Anästhesiologie, Sektion Anästhesiologische Pathophysiologie und Verfahrensentwicklung der Universität Ulm, Parkstr. 11, 89073 Ulm/Donau
Frau Dr. med. Anette Meiden ist Fachärztin für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Notfallmedizin und Tauchmedizin (GTÜM) an der Kinderklinik Starnberg, Lehrkrankenhaus der Ludwig-Maximilians-Universität München, Klinikum Starnberg, Oswaldstr.1, 82319 Starnberg
